כאשר הורה או בן זוג זקוקים לעזרה יומיומית, המשפחה נדרשת להתמודד עם החלטות טיפוליות, הוצאות ובירוקרטיה. לצד הסיוע המעשי, כדאי לבדוק אם קיים ביטוח סיעודי ומה הוא מכסה. עבור משפחות באשדוד, בדיקה מסודרת מתחילה באיתור הפוליסה ובהבנת המצב התפקודי, ולא בהנחה שכל צורך במטפל מזכה בתשלום.
מה בודקים בפוליסת הביטוח?
יש לברר מי חברת הביטוח, איזו פוליסה חלה על המבוטח ומהם התנאים הרלוונטיים למועד שבו נוצר המצב הנטען. כדאי לבחון את הגדרת מקרה הביטוח, תקופת ההמתנה, משך התשלום והחריגים. אין להסיק מתנאי הפוליסה של קרוב משפחה אחר מהם התנאים החלים במקרה שלכם.
בתביעות סיעוד נבדקים, בהתאם לפוליסה, קשיים בביצוע פעולות יומיומיות או מצב קוגניטיבי מתאים. אבחנה רפואית חשובה, אך נדרש להבין גם כיצד היא משפיעה על התפקוד בפועל.
איך מציגים את העזרה שנדרשת בבית?
כדאי להכין תיאור עובדתי של שגרת היום: באילו פעולות נדרשת עזרה, מי מסייע ובאיזו תדירות. במקום להסתפק באמירה שההורה אינו עצמאי, אפשר להסביר מה הוא מצליח לבצע בעצמו ובאילו שלבים נדרשת עזרה של אדם אחר.
לדוגמה, משפחה מאשדוד שמסייעת לאב ברחצה ובהלבשה יכולה לרכז תיעוד רפואי ותיאור מדויק של הסיוע. אין להפריז במגבלות או להסתיר יכולות קיימות. המטרה היא להציג את המצב האמיתי בצורה שניתן להבין ולבדוק.
האם גמלת סיעוד מביטוח לאומי מחליפה תביעה לחברת הביטוח?
אלה הליכים נפרדים, עם תנאים ומבחנים משלהם. בביטוח הלאומי נבחנים בין היתר תנאי גיל, הכנסה, מגורים ותלות בעזרת הזולת. חברת הביטוח בוחנת את הזכאות לפי הפוליסה. החלטה מגוף אחד עשויה להיות מסמך רלוונטי, אך אין להניח שהיא מבטיחה החלטה זהה בגוף האחר.
מה עושים אם התביעה נדחתה?
יש לשמור את מכתב הדחייה ולבדוק את נימוקיו, את המסמכים שנבחנו ואת התנאים שעליהם הסתמכה החברה. לעיתים צריך לברר אם חסר מידע, אם קיימת מחלוקת לגבי התפקוד או אם השאלה נוגעת לכיסוי הביטוחי. בהתאם לכך ניתן לבחון את הצעד המתאים ואת המועדים החלים עליו.
מחפשים עורך דין תביעות ביטוח באשדוד לבדיקת תביעה סיעודית? פנו למשרד גונטמכר הילל-טבול עם הפוליסה, המסמכים הרפואיים ומכתב ההחלטה, אם התקבל. לתיאום פגישת ייעוץ ללא עלות: 08-676-7618.