דחיית תביעה על ידי חברת הביטוח עלולה לגרום לתחושה שאין עוד אפשרות לקבל את הפיצוי. עם זאת, חשוב לדעת שמכתב דחייה אינו בהכרח סוף התהליך. במקרים רבים ניתן לערער על ההחלטה, להציג מסמכים נוספים, לפנות לרשות שוק ההון או להגיש תביעה לבית המשפט.
חברות ביטוח דוחות תביעות מסיבות שונות. בין הנימוקים הנפוצים ניתן למצוא טענה שהאירוע אינו מכוסה בפוליסה, קיומו של חריג, אי גילוי מידע בעת ההצטרפות לביטוח, דיווח מאוחר, חוסר במסמכים, היעדר קשר בין האירוע לבין הנזק או אי עמידה בתנאי הזכאות.
הצעד הראשון לאחר קבלת הדחייה הוא לקרוא היטב את המכתב ולבדוק על אילו סעיפים בפוליסה מסתמכת חברת הביטוח. הודעת הדחייה צריכה להימסר בכתב ולפרט את הנימוקים להחלטה, לרבות תנאי הפוליסה, החריג או הוראת הדין שעליהם מבוססת הדחייה.
מומלץ לבדוק אם חברת הביטוח השתמשה בגרסה הנכונה של הפוליסה ואם התנאי שעליו היא מסתמכת אכן חל על המקרה. לעיתים מתגלות טעויות בפרשנות הפוליסה, במועד תחילת הכיסוי, בהגדרת מקרה הביטוח או במסמכים שעליהם התבססה ההחלטה.
ניתן לבקש מחברת הביטוח העתקים של הפוליסה, טופס ההצטרפות, הצהרת הבריאות, המסמכים שהוגשו במסגרת התביעה וחוות הדעת ששימשו לבדיקתה. אם החברה הסתמכה על רופא, שמאי, חוקר או מומחה אחר, חשוב לבחון את הממצאים ואת המידע שנמסר לאותו מומחה.
לאחר בדיקת מכתב הדחייה ניתן להגיש השגה מסודרת לחברת הביטוח. ההשגה צריכה להתייחס לכל אחד מנימוקי הדחייה ולכלול מסמכים התומכים בתביעה. בהתאם לסוג המקרה, ניתן לצרף מסמכים רפואיים, תמונות, קבלות, אישורי משטרה, תלושי שכר, חוות דעת מקצועיות ועדויות.
בתביעות רפואיות, סיעודיות או בתביעות אובדן כושר עבודה, לעיתים קיימת מחלוקת בנוגע למצבו הרפואי או התפקודי של המבוטח. במקרים כאלה ניתן לשקול קבלת חוות דעת ממומחה עצמאי, שתתייחס לממצאים הרפואיים ולתנאי הזכאות שנקבעו בפוליסה.
בתביעות רכוש, רכב או נזק לעסק, המחלוקת יכולה לעסוק בגובה הנזק, באחריות לאירוע או בהערכת השמאי. ניתן לבדוק אם השומה כוללת את כל הנזקים ולהציג חוות דעת נגדית של שמאי או בעל מקצוע מתאים.
אפשר לפנות גם לממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח. מכתב הדחייה אמור לכלול מידע על הדרך להגשת השגה ועל האפשרות לפנות לממונה. מומלץ שהפנייה תהיה בכתב ותכלול את מספר התביעה, מכתב הדחייה וכל המסמכים הרלוונטיים.
אם הפנייה לחברת הביטוח אינה מובילה לפתרון, ניתן להגיש תלונה ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. הרשות מפקחת על חברות הביטוח ויכולה לבדוק תלונות הנוגעות לאופן הטיפול בתביעה, להתנהלות החברה ולשמירה על הוראות הדין.
חשוב להבין שתלונה לרשות שוק ההון אינה מחליפה בהכרח תביעה משפטית ואינה מבטיחה קבלת פיצוי. כאשר קיימת מחלוקת משפטית או עובדתית מהותית, ייתכן שיהיה צורך להגיש תביעה לבית המשפט ולבקש שיורה לחברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח.
יש לשים לב במיוחד לתקופת ההתיישנות. עצם הגשת התביעה לחברת הביטוח, הגשת השגה או ניהול משא ומתן אינם עוצרים בדרך כלל את מרוץ ההתיישנות. במקרים רבים, רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את המרוץ, אלא אם קיימת הסכמה תקפה אחרת או נסיבה משפטית מיוחדת.
תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח עשויה להיות קצרה מזו שחלה בתביעת נזיקין רגילה. בחלק מהפוליסות התקופה היא שלוש שנים, ובסוגים מסוימים של ביטוח חיים, בריאות וסיעוד עשויה לחול תקופה של חמש שנים. לכן חשוב לבדוק את סוג הביטוח, מועד רכישת הפוליסה, מועד האירוע והוראות המעבר החלות על המקרה.
אם הדחייה קשורה לתאונת דרכים, תאונת עבודה או אירוע שנגרם באחריותו של צד שלישי, ייתכן שקיימים מסלולי פיצוי נוספים. ניתן לבחון תביעה נגד הגורם האחראי, חברת ביטוח אחרת, המוסד לביטוח לאומי, קרן הפנסיה או פוליסה פרטית נוספת.
במקרים מסוימים חברת הביטוח עשויה להציע פשרה או תשלום חלקי. לפני שמקבלים הצעה כזו, חשוב לבדוק אם היא משקפת את מלוא הנזק ואם היא כוללת חתימה על כתב ויתור וסילוק. חתימה על מסמך כזה עלולה למנוע דרישות נוספות בעתיד.
טעויות נפוצות של מבוטחים כוללות ויתור מיד לאחר קבלת הדחייה, שליחת תשובה כללית ללא מסמכים, ניהול שיחות טלפוניות ללא תיעוד והמתנה ממושכת שעלולה להביא להתיישנות. טעות נוספת היא חתימה על הסכם פשרה מבלי להבין את משמעותו.
לסיכום, דחיית תביעה על ידי חברת הביטוח אינה בהכרח החלטה סופית. בדיקה של הפוליסה, ניתוח נימוקי הדחייה, איסוף מסמכים והגשת השגה מקצועית יכולים לשנות את התוצאה. במידת הצורך ניתן לפנות לרשות שוק ההון או להגיש תביעה לבית המשפט.
חברת הביטוח דחתה את התביעה שלכם? עורך דין באשדוד המתמחה בתביעות ביטוח ונזיקין יכול לבדוק את מכתב הדחייה, לבחון את הפוליסה ולפעול למימוש הזכויות והפיצויים המגיעים לכם. פנו עכשיו לייעוץ ראשוני ללא התחייבות.