כאשר מחלה או תאונה פוגעות ביכולת לעבוד, החשש הכלכלי מצטרף להתמודדות הרפואית. ביטוח אובדן כושר עבודה עשוי לספק תשלום שנועד להחליף חלק מההכנסה, אך הזכאות תלויה בכיסוי שנרכש ובתנאים החלים עליו. לכן הבדיקה מתחילה במסמכי הביטוח ובתיאור העבודה שבוצעה לפני הפגיעה.
מה בדיוק מכסה הביטוח?
בפוליסות שונות עשויות להופיע הגדרות שונות של אובדן כושר עבודה. יש כיסויים הבוחנים יכולת לעסוק בעיסוק הקודם, ואחרים בוחנים גם אפשרות לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיון, להשכלה ולהכשרה. גם הכיסוי לאובדן כושר חלקי תלוי בתנאים שנרכשו. אי אפשר להסיק מהזכאות של אדם אחד על זכאותו של אדם אחר בלי לקרוא את הפוליסה הרלוונטית.
מדוע האבחנה הרפואית אינה כל התמונה?
לצד המחלה או הפגיעה, יש להציג את השפעתן על דרישות התפקיד. מגבלה ביד יכולה להשפיע באופן שונה על עובד המבצע פעולות ידניות מדויקות ועל עובד שעיקר תפקידו אחר. לכן כדאי להסביר מה כוללת העבודה בפועל: מאמץ גופני, נהיגה, ישיבה ממושכת, שימוש בכלים או דרישות אחרות הרלוונטיות לתפקיד.
תיאור שימושי מחבר בין עובדות רפואיות לעובדות תעסוקתיות. למשל: איזו פעולה קשה לבצע כעת, כמה זמן ניתן לבצע אותה ומה קורה לאחר מכן. התיאור צריך להיות מדויק ולהתאים למסמכים ולמצב בפועל.
מה כדאי להכין לתביעה?
כדאי לרכז את הפוליסה והנספחים, מסמכים רפואיים עדכניים, אישורי היעדרות, תיאור תפקיד ונתוני הכנסה רלוונטיים. יש לבדוק גם תקופת המתנה, חריגים והוראות הנוגעות להכנסות או לתשלומים ממקורות אחרים. אם קיים גם כיסוי בקרן פנסיה, יש לעיין בנפרד בתקנון ובתנאים שלה.
מה עושים אם התקבלה תשובה שלילית?
תחילה קוראים את נימוקי הדחייה ואת המסמכים שעליהם היא מבוססת. חשוב להבין אם המחלוקת נוגעת לכיסוי, למצב הרפואי, ליכולת התעסוקתית או לחוסר במסמכים. לאחר מכן ניתן לבחון אילו השלמות או הליכים מתאימים למקרה, תוך תשומת לב למועדים החלים עליו.
מתקשים לחזור לעבודה בעקבות מחלה או תאונה? פנו למשרד גונטמכר הילל-טבול לבדיקת הכיסוי והאפשרויות למימושו. לתיאום פגישת ייעוץ ללא עלות: 08-676-7618.